붙임 1		입주신청서 양식

세종테크노파크 입주신청서

기업(기관)명						설립일
주소						업주업종 (KSIC코드)
사업자번호						법인등록번호
주생산품						홈페이지
기타사항	공장 확보 여부	□ 자가공장 □ 공장건축중 □ 임차공장 □ 부지확보
	연구개발실 유무	□ 있음 □ 없음
대 표 자		성 명				담당자		성 명
		전 화						전 화
		핸드폰						핸드폰
		이메일						이메일
매출액 (최근 3년간)		20 년	백만원			종업원수 (최근 3년간)		20 년		명
		20 년	백만원					20 년		명
		20 년	백만원					20 년		명
수출액 (최근 3년간)		20 년	달러			입주시 장비/비품 총 하중		㎏ (상세내역 별도기재)
		20 년	달러
		20 년	달러
입주유형		□ 사무공간 □ 연구개발 □ 제조양산 □ 기타( ) ※ 입주공간 활용계획에 따른 유형에 √표시, 중복체크 가능
		□ 본사 □ 지사 ※ 입주공간 이전 계획에 따른 √표시
입주예정 종업원 수		경영		연구	생산		기타				합계
		명		명	명		명				명
신 청 내 역
입주 희망면적		( )평			입주 희망일				20 년 월 일
입주신청 요청사항
상기와 같이 세종테크노파크 입주를 신청합니다. 20 . . . 입주신청인(대표) (인) (재)세종테크노파크원장 귀하

1. 기업소개

- 기업현황 및 연혁

※ (연혁) 기업설립, 인증 획득, 자본증감, 대표자변경, 상호변경 및 주요경영내용 변경 등

ㅇ

- 사업 개요

※ 핵심 사업모델에 대해 기술

ㅇ

- 주요제품 설명

생 산 품 목 (대표적인 것 기재)
용 도
제품의 특성 및 핵심기술
경쟁 제품과의 차별성

2. 대표자 이력

성 명			생 년
경력	기 간 (부터～까지)	근 무 처 명	직 위	담 당 업 무

3. 입주동기 및 성장전략

입주동기
자립화계획	입주기업 졸업 후 계획
성장전략	세종TP와 연계 방안 포함

4. 인력확보 계획

구 분	현재인원 (청년고용현황)	추가 채용계획 인원 (향후 2년간 청년고용계획)		청년인력 확보방안
		년도	년도
연구개발직	0 명 (0 명)	0 명 (0 명)	0 명 (0 명)
사무․영업직	0 명 (0 명)	0 명 (0 명)	0 명 (0 명)
생산․일용직	0 명 (0 명)	0 명 (0 명)	0 명 (0 명)
합 계	0 명 (0 명)	0 명 (0 명)	0 명 (0 명)
기업(관) 전체적인 인력확보계획	작성예시) - 현재/미래시점의 필요인력 파악, 필요 인력 모집/선발 활동, 인건비 확보 계획 등

※ ( )괄호 안의 수치는 만15~39세 이하 청년고용 기준임

※ 인력확보계획을 구체적으로 작성

5. 재무계획(추정손익계산)                                  (단위: 백만원)

구 분		직전년도	당해년도	차기년도
Ⅰ. 매 출 액
- 국 내
- 수 출
Ⅱ. 매출원가
Ⅲ. 매출총이익(Ⅰ-Ⅱ)
Ⅳ. 관리비(급료,일반관리비)
Ⅴ. 영업이익(Ⅲ-Ⅳ)

6. 주요 보유시설                                               (단위 : 백만원)

시 설 명	규 격	수 량	설치년도	구입금액
합 계

7. 선정평가 가점사항 확인

가점사항	배점	해당여부	비고
벤처기업 인증	1	o/x
이노비즈 인증
부설기업 연구소 보유
특허 5건 이상			ex) 3건
최근 3년간 평균 매출액 5억원 이상	1		ex) 7억 이상
공고일 기준 1년간 5만$ 이상 수출			ex) 5.5$ 이상
타 지역 전입기업	1
창업보육센터 우수 졸업기업
청년친화강소기업
총점

붙임 2		개인정보이용동의서

개인/기업 정보 수집‧이용‧제공‧조회 동의서

1. 개인/기업 정보의 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	세종테크노파크 본관동 입주지원 등 세종TP 운영사업 관련 신청, 상담, 심사·평가, 연계지원, 성과조사 등
수집․이용할 항목	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소․공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 과세 및 납세 정보, 매출현황, 영업이익, 수출액. 재무상황, 자본금 등), 국세 등 체납 정보, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종, KSIC 분류코드 등)
보유·이용 기간	동의일로부터 입주기간 동안, 졸업일로부터 5년까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않으실 경우 세종테크노파크에서 지원하는 사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인/기업 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인/기업 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인/기업(신용)정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공 대상기관	중앙부처, 지방자치단체, 그 밖의 대통령령으로 정하는 공공단체 및 중소기업 지원기관 단체 등 (중소벤처기업부, 한국산업기술진흥원, 중소기업기술정보진흥원, 중소벤처기업진흥공단, 창업진흥원 등)
제공 목적	중앙부처 및 지자체 중소기업지원사업 안내, 중소벤처기업부 및 유관기관의 지원 사업간 연계지원, 사업 통계관리, 사업 간 지원 중복여부 검토, 민원처리, 기타 사업 운영 시 활용 필요사항 등
제공 정보의 항목	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소․공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 과세 및 납세 정보, 매출현황, 영업이익, 수출액. 재무상황, 자본금 등), 국세 등 체납 정보, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종, KSIC 분류코드 등)
제공받는 기관의 정보 보유·이용 기간	동의일로부터 입주기간 동안, 졸업일로부터 5년까지,, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부한 경우에는 세종테크노파크가 지원하는 사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능하며 중소벤처기업부 및 유관기관의 연계지원 정보 미제공 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.
제공 동의여부	세종테크노파크가 본인을 대리하여 중소벤처기업부, 지방자치단체 및 유관기관에 제공하는 것과, 제공된 정보를 중소벤처기업부, 지방자치단체 등이 제공 대상기관에 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

20  년     월   일

기업체명		대표자	(인)
법인등록번호
사업자등록번호

(재)세종테크노파크원장 귀하

붙임 3		서약서 양식

서 약 서

기   업   명 :

사업자등록번호 :

대   표   자 :

주민등록번호 : 000000 – 0******

주        소 :

본인은 ㅇㅇ기업의 대표자로써, 다른 보육기관에 중복입주한 사실이 없으며, 허위사실이 밝혀질 경우 주관기관의 처분에 따름을 서약합니다.

20  년   월    일

(위임하는 분)

성 명(법인명) :                (인)←반드시 인감증명서의 인감과 동일

주민(법인)등록번호 :

주        소 :

세종테크노파크원장 귀하

붙임 4		신용정보 조회동의서

신용정보 조회동의서
	사 업 명
	기 업 명				과제 책임자
	세종테크노파크 신규 입주신청과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 신청기업, 대표자에 대하여 세종테크노파크에서 신용정보를 조회함에 동의합니다.
	20 년 월 일 신청기업 (인) 대 표 자 (인) 입주책임자 (인)
	세종테크노파크원장 귀하

붙임 5		신청서 제출 체크리스트

구 분	항 목	제출여부
1	입주신청서	( O , X )
2	개인정보이용동의서	( O , X )
3	서약서	( O , X )
4	신용정보 조회동의서	( O , X )
5	사업자등록증	( O , X )
6	법인등기사항전부증명서	( O , X )
7	국세 및 지방세 납세증명서 각 1부	( O , X )
8	최근 3년도 표준재무제표증명서 각 1부	( O , X )
9	법인인감증명서	( O , X )
10	(해당시) 사용인감계	( O , X, 미해당 )
11	기타 우대가점 확인 증빙서류 일체	( O , X, 미해당 )
위(1번~11번) 각각의 서류를 SEMS 시스템 내 항목별로 업로드		( O , X )
위(1번~11번) 모든 서류를 하나의 파일로 스캔하여 추가 업로드		( O , X )